長期自立生活プログラム申込書
氏名
年齢
性別　□男　□女　□その他

住所〒

電話番号（日中に繋がりやすい番号）

メールアドレス

FAX

しょぞく　□個人　□団体（　　　　）

障害名を教えてください。（　　　　）

言語障害はありますか？　□ある　□ない

障害者手帳は持っていますか？　　  □　ある　　　　　□ない　　　　　

過去に自立生活プログラムを受けたことはありますか？　　　　□ある　　　　　　□ない



必要な配慮について教えてください。
□ルビふり資料　　　　□点字資料　　　　　　□手話通訳　　　　　　□文字通訳　
□特になし            □その他 （　　　　　　　　　　　　　　　　）

講座中に気をつけてほしいことがあれば書いてください。（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）																												
 

現在介助者を使っていますか？　　　　□はい　　　　　　　□いいえ


わからないことや、 事前に伝えたいことがあれば書いてください。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

【問い合わせ】
 自立生活センター 小平
〒187-0003 東京都小平市花小金井南町1-18-45-1
TEL: 042-467-7235　FAX:042－467-7335
担当：タキザワマサシ・オサダナオヤ