令和6年 自立生活プログラム長期講座 参加申込書
申込日 年 月 日

●氏名
●性別
●年齢
●連絡先住所
●この講座は何処で知りましたか？
●電話番号
●FAX
●携帯電話
●E-mail
●所属団体
●障害の有無　（障害名　第　種　級）・無
●講座を受けたい理由
●補装具
該当するものを必ず選択してください。
1.手動車いす、2.電動車いす、3.松葉杖、4.なし、5.その他
●介助者
該当するものを必ず選択してください。
1.同伴する、2.同伴しない、3.介助者必要な方(相談に応じます)
●備考
障害の状況、また講座参加中にセンターが留意すべきこと等お書きください。

申込み締切日8/30までに必着でお願いします。

お問い合わせ・申込み先
どんなに重度の障害があってもその人が地域社会の中で自分らしく生きられるよう一緒に考え応援していきます。

自立生活センターいろは
〒311-4141 水戸市赤塚1－1970－5 ＫＴＭビル1Ｂ
TEL： 029－252-8486 / FAX： 029－252-8487
E－mail ： info＠cilーiroha.com
担当：稲田

テキストは以上です。